致命的二十秒
Stephen Keenan事故報告
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作者：三豆 Sendo 2017-11-15
事故背景（三豆注）
今年7月22日，著名的自由潛水員Stephen Keenan在充當一次拱門穿越活動安全員的過程中，為了協助穿越拱門後迷失方向的女子自由潛水員Alessia Zecchini而不幸逝世。整個自由潛水業界為之嘩然，紛紛為失去這樣一位偉大的自由潛水員、安全員、朋友、導師感到萬分惋惜。當時本人也曾第一時間發朋友圈以悼念這位為他人獻身的偉大自由潛水員。事故發生後4個月左右，AIDA官網終於貼出了詳細的事故報告，包含了整個事件的組織、安全情況等等。特翻譯此文，希望未來的活動組織者、比賽組織者可以盡可能考慮到所有的安全風險，並做出更安全而保守的計劃。由於才疏學淺，翻譯中可能有不太準確或者遺漏的地方，請見諒，也可參考原文：https://www.aidainternational.org/Home/PostDetails/47/STEPHEN%20KEENAN%20ACCIDENT%20REPORT Stephen Keenan事故報告｜原文
簡介 2017年7月22日週六，目前的恆定配重有蹼項目的世界紀錄（CWT 104米）保持者Alessia Zecchini，穿越了位於自由潛水聖地達哈布藍洞的拱門(Arch)。主要組織者是Stephen Keenan，他是AIDA安全委員會官員、DAHAB FREEDIVERS自由潛水中心的聯合創始人。一個由8人構成的安全小組在Stephen Keenan的監督下組織了這次潛水，另外還有三名水肺潛水員參與了拍攝，但他們並不是安全小組成員。
組織者Stephen Keenan
當天天氣晴朗，水面溫度為27°C，沒有溫躍層。水面上有一點點風浪，水流不大。水深25米內的能見度是差不多20米，超過25米深以後能見度有30-35米。
Stephen曾經在2016年穿越過拱門（Arch)，此外，他也曾組織過另外兩次自由潛水拱門穿越，也作為安全員參加過多次拱門(Arch)穿越活動。 在進行本次挑戰之前，Alessia Zecchini已經在達哈布訓練了三週。她一直在Stephen的指導下在藍洞中進行訓練。她當時的身體和精神狀態都非常棒，參加的攀繩FIM和恆定配重無蹼CNF訓練成績也都接近目前的女子世界紀錄。在穿越拱門(Arch)的前幾天，她完成了90米的FIM和69米的CNF。 2次潛水都以很短而清晰的水面流程(Surface Protocol) 結束(三豆注：表示潛水完成的很輕鬆)。在穿越拱門(Arch)的前一天（7月21號），為了準確的估計她穿越拱門(Arch)所需的時間，她在達哈布的Light House潛點做了測試。由於該潛點的深度限制，這次測試的深度是45米，但是已經可以幫助準確的推斷她進行52米FIM所需的時間。同時，她也在15米深處做了DNF(動態無蹼) 30米的測試以評估她穿越拱門(Arch)所需要的時間。 
恒定配重有蹼项目的世界纪录（CWT 104米）保持者Alessia Zecchin
Alessia穿越拱門的計劃預計如下：攀繩(FIM)下潛到52米預計1分05秒，然後無蹼(DNF)穿越拱門(Arch)用時35秒，然後從55米進行攀繩(FIM)上升預計用時1分05秒。
總潛水時間預計在2分40秒到2分50秒。 挑戰團隊成員
Alessia Zecchini：參與挑戰的運動員
Stephen Keenan：組織者，AIDA教練訓練官、AIDA安全委員會官員，位於藍洞外的1號安全員 SAFETY_A：AIDA教練，位於藍洞外的2號安全員 SAFETY_B: SSI level 3，位於藍洞外的3號安全員 SAFETY_C: AIDA教練、 救生員，位於藍洞內的1號安全員 SAFETY_D: AIDA 4星，位於藍洞內的2號安全員 SAFETY_E: AIDA教練，負責水面通信與後勤 SAFETY_F: AIDA 4星，負責維持在藍洞外的2號浮具的位置 SAFETY_G: AIDA 4星，負責在水里的純氧氣瓶，位於藍洞外的3號浮具 SAFETY_H: 岸上的急救後勤 非安全團隊只負責攝影和拍攝視頻的其他人員： SCUBADIVER_A: 水肺潛水員，視頻拍攝2號機位 SCUBADIVER_B: 水肺潛水員，視頻拍攝1號機位 SCUBADIVER_C: 水肺潛水員，攝影師 水下設備
1號浮具在藍洞內，位於珊瑚礁前面5米處，固定在成直角的水面繩(surface line)上，以保證位置固定。導潛繩設置為52米深。
2號浮具在藍洞外，位於拱門(Arch)出口的正前方中間，由SAFETY_F負責維持浮具的固定位置，由Stephen特別指揮。導潛繩設置為55米深。 3號浮具攜帶著純氧，由SAFETY_G維持在2號浮具附近。 一個可變配重用的配重沙袋（9公斤)被掛在2號浮具上。作為首席安全員，Stephen會用VWT(可變配重)的方式下潛到55米，在拱門的出口處接應Alessia. 另外有一個用於可變配重用的配重沙袋掛在純氧浮具即3號浮具上作為配用。 關於使用可變配重沙袋系統： Stephen使用過這種沙袋系統超過25次，來進行50米左右的安全看護，一般在100米以上的自由潛水需要這種大深度的安全員，他非常熟悉這套系統，到達50米處大約用時40秒左右。 在埃及，水下推進器目前無法正常進口。 Stephen還在找途徑可以進口一些水下推進器（三豆注：解釋未使用水下推進器的原因)。 岸上器材：藍洞前在出水後20米遠的Aqua Marina餐廳，有醫療套件，包括醫用供氧和急救包。並備有另外一個純氧氣瓶作為備用。但是在岸邊沒有AED(除顫器）和醫用引流器。 Alessia和Stephen的裝備
Alessia穿著無頭套的1.5mm連體防寒衣。沒有配重。佩戴著Aqualung Sphera面鏡。
Stephen穿著3mm分體防寒衣(高腰褲和頭套的上衣)，沒有配重。帶著Aqualung Micromask和碳纖維腳蹼 關於拱門(Arch)
因為出口並不是對稱的。在55米深大約有10-15米寬的出口。對於自由潛水員或者技術潛水員，定位自己或者確認自己是在拱門內還是拱門外有一定的困難。
外面的光線非常均勻，很難用肉眼判斷是否已經出了藍洞。在很多自由潛水穿越拱門的挑戰中，極少有自由潛水員可以馬上發現位於拱門出口的導潛繩，很多人都會迷失方向。 這也是為何Stephen決定用VWT的方式在出口處等待Alessia的主要原因，為了提高安全性並在有需要的時候引導她回到上升的導潛繩。 (三豆注：因為Alessia需要進行攀繩上升)。 理論上的潛水計劃
Alessia會攀繩FIM下潛到52米，用時大約1分鐘到1分05秒
之後用無蹼的方式沿著右側穿越拱門大約25-30米，用時30到35秒 之後緩慢移動到位於出口中間的導潛繩，大約10秒。 在那裡，她會與Stephen回合，並攀繩FIM上升55米，用時1分鐘到1分05秒。 總計劃潛水時間為2分40秒到2分50秒。 當Alessia在藍洞內開始攀繩下潛時(OT)，SAFETY_E會在水面向藍洞外的2號浮具發一個信號。 SAFETY_A會立刻開始40秒的倒計時，我們稱為第二開始時間(OT2)，以讓Stephen開始他的VWT下潛。 (OT2 = OT + 40秒) 所以，當Alessia開始進行攀繩下潛後40秒後，Stephen會開始進行VWT下潛到55米，到達底部的時間大約是OT以後1分20秒（40秒等待+ 40秒的下潛時間) 。 此時，Alessia應該已經快到出口處，Stephen會在55米的底部等待Alessia。如果有需要，他會游幾米與Alessia匯合併引導她到達上升用的導潛繩。 假設Alessia在拱門右側出現，並橫向游到藍洞出口中間，然後開始攀繩上升。 當2人到達上升導潛繩開始上升時，Stephen會拉導潛繩2下，這樣位於水面的安全員SAFETY_A就知道一切跟計劃一樣，並作為2號安全員開始下潛到25米， SAFETY_A 負責觀察Alessia最後25米上升。 SAFETY_B 作為3號安全員，會緊隨著SAFETY_A負責看護Stephen上升的最後階段。 一個技術潛水員會在位於55米深的拱門入口處進行拍攝。另一個技術潛水員在位於55米深的拱門出口處進行拍攝。他們都在拱門的左側，避免碰撞Alessia。第三位水肺潛水員在出口處大約40米，拍攝上升照片。 
自由潛水聖地 達哈布藍洞的拱門(Arch)示意圖
實際情況
Alessia在她開始時間(計劃OT)後5秒開始了她的下潛。為了清晰起見，後面的報告中我們會用這個Alessia正式開始下潛的時間作為新的開始時間（new OT)。
在開始階段，一切如計劃進行，Alessia在OT後1分05秒進入拱門，跟預計時間一致。 在藍洞內SAFETY_C跟隨著Alessia下潛到35米，並看著她進入拱門，並給了位於15米的SAFETY_D一個確認手勢。 SAFETY_D把OK手勢傳遞給位於藍洞內水面的SAFETY_E。 在水面上，在Alessia開始攀繩下潛時，SAFETY_E就用OK手勢告知了位於Arch外的Stephen。 然後他收到了由SAFETY_D和SAFETY_E傳遞的給位於拱門外的2號浮具SAFETY_B的第二個OK手勢，表示一切按計劃進行，Alessia目前開始進入拱門。 藍洞外的2號浮具最後時刻，Stephen未經解釋要求SAFETY_A延遲他的OT2 10秒鐘 （原計劃是Alessia OT後40秒，被延遲到Alessia OT後50秒)。 當他們收到SAFETY_E傳來的OK信號，表示Alessia開始進行攀繩下潛時，SAFETY_A為Stephen開始了50秒的倒計時。 在OT後50秒，Stephen開始他的VWT下潛，但是好像他又多用了幾秒鐘才開始他的下潛（可能是多Packing了幾口，然後才釋放他的沙袋開始下潛）。 潛水電腦表顯示他下潛準確時間是在Alessia開始下潛後60秒，所以此時Stephen比計劃晚了20秒。 Stephen花了40秒下潛到54米，目前時間是OT+1分40秒。 Alessia在拱門的右側距離珊瑚牆2-3米的地方，穿越拱門的時間比預計快了一些(實際時間為25-30秒，預計時間是30-35秒)。 當她到達拱門出口時(OT+1分30秒)， 此時Stephen還沒有到達，Alessia認為自己還在拱門內並繼續貼著右側的珊瑚牆前進。 她因此迷失了方向，沒有意識到自己正沿著珊瑚牆緩慢的轉向了90度，開始遠離上升的導潛繩。 Stephen 到達底部的時間是OT+1分40秒，而不是計劃中的OT+1分20秒。此時，Alessia已經離他有15-20米遠，並朝著相反的方向游動（她游出拱門右側的時間是OT+1分30秒，然後以秒速1米左右的速度游了10幾秒）。 在原來的計劃中Stephen應該比Alessia游出藍洞的時間早20秒(OT +1分20秒)，或者幾乎同一時間到達。 Alessia會與Stephen眼神接觸，或者加上他的有力的“Grouper”聲（用喉嚨發出的嗚嗚聲，一般用於安全員提示潛水員自己已經就位，Stephen可以在這個深度很容易發出這樣的聲音)。 Alessia在收到信息後就可以從拱門的右側往中間遊10米左右到達位於拱門出口中間的導潛繩跟Stephen匯合。導潛繩的位置跟計劃一樣，始終固定在拱門的出口中間。 與此同時，在水面的SAFETY_A正在等待Stephen在水底的2次拉繩信號，並準備開始作為二號安全員進行下潛。但是，在預計的時間沒有信號。 SAFETY_A認為可能是Alessia比預計的時間慢了一些，Stephen在下面等他，於是又多等了一會兒。 又過了一會兒，還是沒有任何信號，她決定開始進行下潛。 當她下潛到25米深處，直到可以看到底部配重。四周都看不到Alessia或者Stephen。 此時，Stephen和Alessia應該離開SAFETY_A超過50米遠，超出了SAFETY_A的視野。 SAFETY_A示意位於水面的SAFETY_B 有問題，SAFETY_B也開始下潛到20米。 在SAFETY_B進行下潛時，SAFETY_A嘗試在水面四周尋找Alessia和Stephen。然而水面上什麼都沒有，只有40-50米以外位於藍洞外“Saddle”(看下圖)方向的一組浮潛的遊客。 回到水下
Stephen到達底部比預計時間晚了20秒(OT+1分40秒)，發現Alessia在15-20米開外，於是開始朝Alessia的方向橫向以差不多2米/秒的速度衝刺。當追上她時，差不多已經進行了28秒左右的快速沖刺。
整個潛水後面的情況基於SCUBADIVER_C的證詞和照片，還有Alessia和Stephen的潛水電腦表。 Stephen最後追上了Alessia，從下方超過並出現在Alessia面前。此時，他們已經離上升導潛繩50米開外，位於拱門出口的右側，離珊瑚牆幾米，深度40米，時間是OT+2分08秒Stephen的OT2+1分08秒)。 Stephen出現在Alessia面前，並一同開始面對面上升。一開始的10-15米，Alessia是自己游動上升的。在大約30米深處，Stephen托住了她的臀部開始非常艱難的幫助她上升，因為Alessia沒有穿腳蹼。在其中的一張照片中也可以看到，Alessia也同時在用踢腿上升。 通過Stephen電腦表的潛水曲線可以看出，Stephen幾乎已經回到水面。 Alessia和Stephen從40米開始就有同樣的上升曲線。我們可以猜測，Stephen是在水面10米之內發生BO（暈厥）的。如果Stephen在10米內BO了，由於正浮力的作用（他的VWT下潛沒有帶配重)，他還是可以保持1米/秒的速度上升。 當SCUBADIVER_C在她所在的位置35米處發現情況異常時，她決定開始上升，到達5米處，她發現Stephen 臉朝下漂在水面，不省人事。 Alessia在她(SCUBADIVER_C)的上方幾米的水面。 SCUBADIVER_C決定不做安全停留直接升水。回到水面後，她游近Alessia，發現Alessia雖然有意識，但是目光呆滯對周圍沒有任何反應。她看上去被嚇蒙了。 SCUBADIVER_C上去搖晃Alessia並吵她大喊，Alessia才清醒過來。他們一起看著Stephen，然後Alessia把Stephen翻轉過來開始大聲求救。 與此同時SAFETY_C也趕到了，當SCUBADIVER_C大聲呼救時，Stephen和Alessia的位置被其他的安全員發現了。 Alessia和Stephen最終回到水面的位置已經遠離了2號浮具大約有58-70米遠。 時間上來看： -Alessia的下潛開始時間是 11點20分05秒 -Stephen的下潛開始時間是 11點21分05秒 -Alessia和Stephen回到水面的時間是 11點22分52秒(由潛水電腦表確認) -SCUBADIVER_C 升水靠近Alessia是11點24分15秒 -他們被SAFETY_C發現是在11點24分30秒 -SAFETY_E、其他安全員開始搶救Stephen進行人工呼吸是在11分25秒，大約Stephen開始下潛4分鐘後。 SAFETY_E和SAFETY_C 是首先到達Stephen、Alessia和隨之升水的SCUBADIVER_C位置的首批安全員。此時，Stephen已經被Alessia翻轉過來。 SAFETY_E剛一到達就開始進行人工呼吸，接著是SAFETY_C。他們開始拖拽Stephen，並與聽到人們呼救後從2號浮具趕過來的SAFETY_A和SAFETY_B匯合，並推著綁有純氧氣瓶的3號浮具。他們在到達穿過藍洞的水面繩子（Surface Line）時匯合了。 此時Stephen被豎直靠在救援浮具上，SAFETY_E托著他的頭，SAFETY_A進行人工呼吸，在每次進行人工呼吸時都先吸一口純氧。救援沒有成功，於是訓練浮具被解開，帶著Stephen開始回到岸邊。 SAFETY_E始終托著他，SAFETY_A一直進行人工呼吸。大量淡黃白色泡沫從Stephen的嘴裡溢出，但是並沒有像徵肺擠壓傷的任何血或者粉紅色液體。 當到達藍洞入口後， SAFETY_C、SAFETY_E和一位旁觀者抬著Stephen，將他仰面放在接近入口處的地上立刻開始進行CPR（心肺復蘇)。 一輛出租車4-5分鐘後趕到（車輛不允許停在藍洞入口，只能停在幾百米外)。藍洞附近沒有AED(除顫器)，但是純氧氣瓶被送到了，Stephen的濕衣被剪開。 在出租車趕到之前，始終在進行CPR，每次人工呼吸前都會先吸入純氧。 Stephen被SAFETY_E、SAFETY_C和SAFETY_B抬到了出租車上，並很快轉移到隨之趕來的救護車上。 在到達達哈布醫院不久後，Stephen被宣告死亡，讓之前的一切救援努力付諸一炬。 總結關鍵
-Alessia的下潛開始時間是11點20分05秒
-Stephen的下潛開始時間是11點21分05秒 -Alessia和Stephen返回水面的時間是11點22分52秒(由潛水電腦表確認) -SCUBADIVER_C 升水靠近Alessia是11點24分15秒 -他們被SAFETY_C發現是在11點24分30秒 -SAFETY_E、其他安全員開始搶救Stephen進行人工呼吸是在11分點25分，大約Stephen開始下潛4分鐘後。 -之後的1-2分鐘內，開始了純氧輔助的人工呼吸，是11點26分30秒 -Stephen在11點30分被帶出水面。立刻開始了CPR，並始終伴隨純氧輔助的人工呼吸 -接駁的出租車運送Stephen、SAFETY_C、SAFETY_E和SAFETY_B到救護車是11點35分 -救護車大約在12點05分到達達哈布醫院，中間始終在進行CPR Alessia證詞
“我每天都在想著Stephen，並回憶當天發生了什麼，我盡可能回憶起更多，期望還可以回憶更多。
當我開始在拱門內游動，我只往前看了一下，我看到攝影師在左邊。我保持沿著右邊游動，感覺不太好，於是加快了游動。當到達盡頭時，我沒有發現上升導潛繩，所以我繼續沿著拱門游動，接著開始上升。 一會之後，Stephen出現在我前面，我以為我們正朝導潛繩前進。 我開始用CNF上升，不知道遊了多少米後，他開始扶著我的手帶我上升，我只能用腳保持踢動。之後他拿開了一隻手，我覺得他可能是那個時候BO的…… 但是當時我什麼也不明白，當我們到達水面的時候，我也不知道為什麼，但我一動不動，沒有看到任何人，我什麼也做不了。 直到攝影師回到水面叫醒我，我才開始翻轉Stephen，拿掉面鏡並開始呼救。 但是，一切都太晚了。 ” 結論
這次潛水的組織沒有問題，特別是：
-海況有一點風浪、一點點流，但是完全不影響這次潛水。可以說在達哈布這個多風的地區，這種天氣非常正常而普通。 -有相當多的人參與於安全看護和潛水後勤工作（總共8人，不包括水肺潛水員）。 -做了適當的簡報 -在前一天進行了測試潛水以評估整個潛水時間 -作為首席安全員，急救處理和VWT進行50米以上的大深度安全看護，Stephen有著豐富的經驗。 -他對拱門的地形非常熟悉，但是最終他低估了潛水員會迷路的可能性。 -Alessia的身體狀況非常好，Stephen認為她完成這次潛水應該非常輕鬆 對於我們來說，事故發生的第一個因素就是：Stephen在最後時刻決定把他的開始時間延遲10秒鐘，並又多花了幾秒鐘才真正開始他的下潛。最終，他到達底部晚了15到20秒，以至於Alessia在遊出拱門後沒有發現理論上應該出現的Stephen。 這隨之而來造成了一系列災難般的連鎖反應：Alessia迷路了，並一直沿著右側游動，她沒有發現自己已經遊出拱門，並轉向了錯誤的方向。 這次迷路可以解釋為由拱門地形和她在Stephen在潛水簡報中獲得的信息導致： - 潛水員本身不容易判斷是否已經遊出拱門 - 需要一直沿著拱門內右側的珊瑚牆前進以避免碰到技術潛水員 - 當你(Alessia)到出口時，你會發現我(Stephen)在下面等你 當他們開始上升時，已經遠離導潛繩40-50米，因為沒有垂直的導潛繩作為引導，所以他們上升會有一定的角度很難保持垂直，他們升水的位置距離出口處的2號浮具已經有58到70米遠，這不尋常的距離造成了他們很難被發現。 此外，他們升水的位置在一堆浮潛者後面。 Alessia沒有能力也不可能作為Stephen的安全員。 引用目擊者SCUBADIVER_C的話，她當時也處於低氧狀態。 SCUBADIVER_A和電腦表曲線證明了Stephen協助她回到水面。在迷惑和低氧中，她也很難發現Stephen出了危險。所有其他安全員、水肺潛水員、Alessia當時的表現和處理都無可厚非。 Stephen始終面朝下，直到被人翻轉過來。救援人員(SAFETY_E、SAFETY_A)報告說黃色液體和水從他口中流出表示海水進入了他的肺裡。從定義上來說，這個被成為：濕式溺水。 “閉氣”最終超過極限後，會導致呼吸渴望並伴隨著一定程度的會厭痙攣。它會導致缺氧，失去意識並最終導致心跳停止。黃色的液體是肺泡充滿液體後的滲出液。 我們相信通過一些調整可以提高安全性： 1.多派一位深度水肺潛水員在35米處Stephen和SAFETY_A之間當安全員並時刻保持注視 2.在上升的導潛繩底部配重上放置手電(三豆注：這樣更容易被遊出拱門潛水員發現) 3.Stephen使用水下推進器作為首席安全員 4.設置橫穿拱門的導潛繩連接內外2邊的浮具底部配重 5.現場有醫生，陸地上的醫生可能會避免這次悲劇的發生 6.最好在救護車內備有更有經驗的救護人員 我們可以猜想，Stephen可能認為這次潛水都在掌控之中，萬萬沒有想到會陷入如此境地( 他自己遲到、Alessia因此迷路)。 雖然潛水時間很短，但是其實在這種精神壓力下，懸掛、25到30秒的衝刺、緊接著協助其他潛水員上升50米，即使很優秀的自由潛水也會因此BO。 這次Alessia第一次穿越拱門，選擇FIM-CNF-FIM(攀繩-無蹼-攀繩)的組合是值得商榷的：沒有腳蹼，一旦沒有Stephen的引導，沒有發現用來攀繩上升的導潛繩，一切就會變得很有風險。 基於Stephen的經驗，總體而言，這次潛水的組織是得到肯定的。在這次事故後，我們相信未來這樣類似穿越拱門的挑戰必須有更高的安全級別。 這次挑戰中負責組織和分析潛在風險的人是Stephen，Alessia對他非常信任。我們竭盡全力試圖找出盡可能詳細的信息，以了解事故發生當天發生的錯誤。不僅是為了讓醫生和自由潛水社區以後可以計劃更好的安全流程，也為那些和我們一樣來自世界各地熱愛Stehphen的人們。 在事故發生之後的這段艱難時期，親友們都能夠理解事故報告需要時間，安靜的等待研究結果令人肅然起敬，這讓我們有充分的時間調查得出結論，並儘可能還原真相。 濕式溺水有接近85%的死亡率。我相信在Stephen的這次事故之後可以督促我們進步並做出改變，它讓這場突如其來的悲劇發生之後的集思廣益和落實改變顯得更有意義。 此時，長期在達哈布的自由潛水教練們已開始討論集資購買醫療套件，包括AED(除顫器)、醫用引流器、還有純氧氣瓶，並一直放置在達哈布藍洞的Aquamarina餐廳內。專家醫護人員會為人們提供定期的免費培訓。我們正在討論這些問題，並希望在不久的將來得到實施。 |
